大数据赋能 守牢群众“看病钱”

近日，市民韩先生带着身份证、户口簿等材料，来到沈阳市沈河区政务服务大厅医保窗口办理灵活就业人员个人参保业务。令他没想到的是，现在办理个人参保、停保等业务，根本不用提供任何材料，只需激活国家医保电子凭证(市民码)，就可以在手机或自助一体机上快速办理，省去了排队等候的时间。

今年以来，市纪委监委持续开展“大数据赋能年”行动，市纪委监委第一纪检监察室、驻市卫生健康委纪检监察组立足职能职责定位，积极发挥监督作用，联合市医保局、大数据局等相关部门加强大数据监督和治理，进一步织密织牢监督的笼子，同时持续拓展数字赋能“一码通城”创新应用，在医保领域率先实现“一码通办、扫码即办、零要件办”，全方位优化医保公共服务数字化治理能力，极大提升了群众办事的“幸福指数”。

大数据赋能织密医保基金“监督网”

(相关资料图)

2020年，沈阳市医保部门大数据审核监控系统的风险评估提示，5家医疗机构出现12人次患者死亡后仍发生医疗费用的情况。经调查，产生医疗费用的原因是，患者死亡后，家属仍用其医保卡代开药。针对这个问题，市纪委监委积极协调公安机关，将死亡患者信息与医保部门对接，及时校验死亡信息，医保部门即时封锁医保卡，问题迎刃而解。

“大数据作为一种新型技术手段，给监督治理引入了‘智慧’。”驻市卫生健康委纪检监察组聚焦群众关切，联合市医保局全面推进医保领域治理体系建设，搭建了医保监督治理体系平台，包括日常费用审核系统、DRG付费管理系统、医保反欺诈监管平台三大系统，实现了对全市范围内定点医药机构、参保人员和医保医师多维度、全方位、立体式的审核与监管。

市医保局相关负责人介绍，医保反欺诈监管平台刚刚搭建完，某医院就出现了信息预警，显示出结伴住院、反复住院、病例相似、病种单一等问题。市医保局执法人员调取了136本住院病例进行核查，发现该医院存在虚假治疗问题，涉及医保基金20余万元。该医院法定代表人金某被判处有期徒刑10年零6个月。

·日常费用审核系统

主要对定点医疗机构每天上传的住院患者费用明细是否属于医保报销范围进行审核，包括药品是否符合医保支付范围、是否存在不合理收费、是否存在重复收费及过度医疗等行为。今年，市医保局对该系统进行了完善，通过系统数据筛查和人工复核的方式，按日审核监管。

·DRG付费管理系统

沈阳作为全国支付方式改革的首批试点城市，于2018年率先采取按诊断相关分组(DRG)付费，目前81家定点医疗机构采取该方式付费。今年，市医保局进一步健全系统，重点审核超限制用药、高编高靠、多编错编等问题，采用系统审核、人工复核、实地核查等方式，确保审核公平有效。

·医保反欺诈监管平台

针对一些医院批量收治住院患者、病历雷同、费用相似、医保医师不足等问题，市医保局建立了医保反欺诈监管平台，设定了住院医院关联、门诊住院率、病例相似、结伴入院等10个指标，精准查找监控疑点和风险点，进行靶向打击。

拓展数字赋能医保经办服务实现“一码通办”

今年7月起，沈阳市在推进市民码与国家医保电子凭证“双码融合”的基础上，升级医保经办服务系统，医保经办服务“一码通办、扫码即办、零要件办”正式上线。本市户籍人员在办理灵活就业人员参保、停保、在职转退休及个人信息查询、权益证明打印等业务时，只需要出示沈阳市市民码(医保电子凭证)，通过医保经办窗口、自助一体机、沈阳智慧医保App等线上线下渠道，零要件凭“码”即办。这是在市纪委监委有力监督推动下，市医保局将大数据技术与系统业务有机融合，突出医疗保障现代化治理，持续深化医保数据应用赋能，切实回应民之所盼的又一改革创新之举。

据介绍，市医保局与大数据局联动组建工作专班，持续优化业务流程，通过经办服务四“减”(减材料、减环节、减时限、减窗口)、四“造”(模式再造、流程再造、系统再造、档案再造)，全身心打造“用心贴心”的医保经办服务。“通过四‘减’，规避了业务经办过程中收取假冒、伪造材料的风险，同时通过不见面办理，降低了经办人员违规操作的可能。”市医保局相关负责人说，“我们还规划建设了医保领域‘一人一档’数据库，建立数字化业务档案，可以随时、客观、完整地再现业务经办时的场景和数据依据，杜绝篡改业务档案情况的发生。”

市医保局依托沈阳市政务信息共享交换平台，在省医保局、社保中心、医保中心等数据支持下，通过数据共享，实时调取个人身份信息、户籍信息、出生医学证明、死亡信息等数据信息，有力保障了经办业务的精准性、真实性。“比如在办理退休审批时需要医保缴费年限的确认，以此确认退休人员是否需要补缴。通过数据共享，经办系统可以自动提取养老退休相关信息，既方便了办事群众，又降低了人为经办的风险，防止医保基金流失。”相关负责人介绍。

自7月1日“一码通办”上线以来，灵活就业人员“零要件”办理的参保、停保、退休、终止、个人信息查询、权益证明打印等高频服务事项，业务办理量超万余笔。“‘扫码秒办’既解决了办事群众‘排队几小时，办理几分钟’的问题，又减轻了一线窗口工作人员的压力，释放更多窗口人员走近群众，面对面指导服务，促进服务效能持续优化提升。”市医保局相关负责人表示。

破解民生难题守护人民群众“看病钱”

在市纪委监委监督指导和跟踪督导下，全市医保领域监督治理工作取得初步成效，医疗资源得到合理调控，使患者在最短时间、消耗最少医疗资源取得最佳治疗效果。同时，各医保定点医院也从医疗质量管理、成本管理、服务流程管理入手，建立激励约束机制，引导医院内部运营机制转变，逐渐形成了控制医疗成本、提升服务效能、管理支付协同的良性循环。

此外，市纪委监委持续推动全市政务信息共享制度建设，医保部门每月通过政务信息共享交换平台，获取医保工作所需的其他部门政务数据资源，促进政务服务联动办理，努力实现“信息多跑路，群众少跑路”的目标。

市医保局相关负责人表示，下一步将不断提高自身监督治理能力，以医保监督治理体系平台现有功能为基础，突出基金监管的多重功能，全流程可溯源、全业务可监控、廉政风险可管控，切实破解“看病难”“看病贵”等民生难题，守护好人民群众的“看病钱”“救命钱”，为推动“健康沈阳”建设贡献医保力量。

沈阳日报、沈报全媒体记者 唐心萌

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